د. محمد عز العرب رئيس وحدة أورام الكبد بالمعهد القومى فى حواره مع «السوق العربية»:

لا يزال فيرس سى ينخر فى جسد الشعب المصرى الذى احتل المرتبة الأولى عالميا إصابة بالفيرس على الرغم من الجهود المبذولة من قبل وزارة الصحة التى بدأت نتائجها آواخر 2014 بطرح عقار سوفالدى كعلاج لفيرس سى تبعها فى 2015 طرح العديد من البدائل فى ظل حالة من الأمل والتفاؤل بالشفاء إلا أن المتابع لتقارير منظمة الصحة العالمية أو بعض المراكز المصرية يلاحظ أن عدد المصابين يفوق بما لا يدع مجال للشك 15 مليون مواطن مصرى ما يعنى أن مواجهة المرض أمر يحتاج إلى مزيد من الجهود المضنية بل وقد يحتاج إلى تغيير فى استراتيجية المواجهة خاصة إذا اضفنا إليه مرض التدهن الكبدى الذى يعد مرض العصر القادم بعد فيرس سى والذى من المتوقع أيضا أن يضع مصر فى المرتبة الأولى عالميا فعن كبد مصر المعتل كان حوار جريدة السوق العربية مع الدكتور محمد عز العرب رئيس وحدة أورام الكبد بالمعهد القومى للكبد وعضو الاتحاد العالمى للكبد ليطلعنا عن أحدث العقارات المعالجة لفيرس سى والفارق بينها وما وصلت اليه الجهود فى علاج الحالات المتقدمة وكيفية مواجهة انتشار الفيرس والعديد من الأسئلة التى تدور فى خلد مرضى فيرس سى.

■ فى البداية نريد أن نلقى الضوء على مختلف أنواع العقارت المعالجة لفيرس سى والتى ظهرت مؤخرا بالتوازى مع سوفالدى؟

- من أهم المؤتمرات فى الفترة الماضية كان مؤتمر الجمعية الأوروبية لدراسة الكبد والذى عقد بفيينا من 22 إلى 26 إبريل والذى وضع لنا بروتوكولات العلاج بالنسبة لكل الأنواع الجينية لفيرس سى وبالنسبة لمصر فإن النوع الجينى الرابع هو النوع السائد والأساسى فتقريبا يمثل أكثر من تسعين بالمائة من مصابى فيرس سى والذى وضعت له بالمؤتمر ستة خيارات منها خياران يناسبهما الإنترفيرون وأربعة خيرات بالنسبة للمرضى الذين لا يناسبهم الإنترفيرون.

فمن يناسبهم إنترفيرون يتناولون سوفالدى+ حقنة الإنترفيرون طويلة المفعول+ كبسولات ريبافيرين، وهذا يمثل علاجا ثلاثيا لمدة ثلاثة شهور بجرعة سوفالدى قرص واحد يوميا إضافة إلى حقنة إنترفيرون تحت الجلد مرة واحدة اسبوعيا وبحسب وزن المريض تكون جرعة كبسولات ريبافيرين 1200ملى يوميا لمن يزن 75 كيلو فيما فوق عبارة عن ست كبسولات أما الخيار الثانى لمن يناسبهم إنترفيرون فنعطى الأوليسيو مع إنترفيرون مع ريبافيرين على الرغم من أنه غير مستحب بالنسبة إلى النوع الجين الرابع إلا أنه موضوع ضمن الخيارات لأنه يأخذ وقتا من 24 أسبوعا إلى سنة كاملة فمشكلتنا فى مصر أن سمعة إنترفيرون والآثار الجانبية لمدة سنة بتكون صعبة لذلك فضلنا الخيار الأول وهو إنترفيرون مع سوفالدى وريبافيرين.

أما بالنسبة للذين لا يناسبهم إنترفيرون فانا كنت ممن طالبوا اللجنة القومية من سنة بعدم استخدام العلاج الثنائى “سوفالدى+ ريبافيرين“ لأنه لم تثبت بعد الجدوى العلمية ومحتاجين دراسات زيادة وكذلك مؤتمر الجمعية الأوروبية قال إن سوفالدى مع ريبافيرين ليس له مكان فى علاج النوع الجينى الرابع ففى العام الماضى وضعوه فى مستوى الدليل سى تو آى أن يحتاج مزيد من الدراسة وهذا العام قالو “لا”

فبالنسبة للخيار الأول للذين لا يناسبهم إنترفيرون يتمثل فى الهارفونى وسيكون أنسب علاج لفيرس سى بالنسبة للجين الرابع للمصريين وهو عبارة عن قرص واحد يوميا بدون إنترفيرون وبدون ريبافيرين لمدة ثمانية أسابيع إلى 12 اسبوعا فالنسبة للحالات الجديدة التى لا تعانى من تليف تأخذ ثمانية أسابيع أما من يعانى من تليف فيزيد وقت الجرعة إلى اثنى عشر أسبوعا.

الخيار الثانى هو تناول فيكيركس مع ريبافيرين فـ فيكيركس مثل فيكيرا باك المنتج من شركة أفيل وبالنسبة للنوع الجينى الرابع المنتشر فى مصر سنأخذ جزءا منه وفكيرا باك عبارة عن نوعين حبوب فيكيركس واحد منهما ونضيف عليه ريبافيرين لمدة ثلاثة شهور.

أما الخيار الثالث فنعطى ما اعتمدناه سابقا فى مصر والذى أطالب وزارة الصحة بأن تبدأ فيه فورا وهو سوفالدى مع الأوليسيو لمدة ثلاثة شهور طبعا بالنسبة للمرضى الذين ليس لديهم تليف فى الكبد والمقصود بهم غير “الإف فور” يعنى “الإف واحد واثنين وثلاثة“ والخيار الرابع للجمعية الأوروبية هو سوفالدى مع داكلنزا فير لمدة ثلاثة شهور.

■ ماذا عمن يعانون من التليف؟

- من يعانون من تليف وهم “الإف فور” فلابد أن يكون التليف متكافئا أى ليس لديه استسقاء أو دوالى فى المرىء أو ارتفاع فى ضغط الدورة البابية أو أورام فى الكبد أو اعتلال دماغى أو فشل كلوى نتيجة الفشل الكبدى وهذه تعد علامات التليف الكبدى غير المتكافئ التى تمنع العلاج إلا إذا أعطينا المريض الهارفونى لكن فى مراكز كبد متخصصة وتحت العناية أما ما تم سابقا وهو أعضاء مرضى التليف الكبدى غير المتكافئ لسوفالدى مع ريبافيرين فكانت خطوة خاطئة وهذا ما عارضناه منذ البداية والواقع أثبت ذلك فقد حدثت مضاعفات للمرضى ما دفع اللجنة لإقرار عدم استخدامه.

فمن يعانون من تليف كبدى متكافئ سنعطيهم الهارفونى والمقرر طرحة شهر عشرة القادم فافى الوقت الحالى فى مرحلة التسجيل السريع بوزارة الصحة وهناك مفاوضات جارية مع شركة جيلينت والخيار الثانى الأوليسيو مع سوفالدى لمدة ستة أشهر وفى حالة طلب المريض العلاج لمدة ثلاثة شهور فقط فنعطيه سوفالدى مع الأوليسيو مع ريبافيرن كعلاج ثلاثى والخيار الثالث أننا نعطيه سوفالدى مع داكلنزا مع ريبافيرين لمدة ثلاثة شهور أو دون ريبافيرين لمدث ستة أشهر وطبعا مختلف الخيرات حسب الحالة المرضية.

■ ماذا عن الآثار الجانبية لمختلف هذه العقارات؟

- يعد الهارفونى أقل العقارات من ناحية الآثار الجانيبة لأنه بيؤخذ أحادى دون إنترفيرون أو ريبافيرين إلا فى حالات التليف فمن الممكن أن يؤخذ مع ريبافيرين فآثاره الجانبية عبارة عن شوية صداع أو آلام فى العظم والجسم مثل أعراض الانفلونزا أو البرد أما الآثار الجانبية لإنترفيرون كثيرة جدا واحنا مرينا بيها فى مصر فمن الممكن حدوث اكتئاب إضافة إلى حدوث همدان أكثر من الأدوية الأخرى ونقص فى الصفائح الدموية ونقص فى كرات الدم البيضاء أما عن الآثار الجانبية لريبافيرين فأكثر تأثيره على الهيروبين نقص فى كرات الدم الحمراء فيحدث أنيميا فلابد من أدوية مصاحبة للتقوية وجميع هذه الأدوية يمنع تناولها مع الحوامل والرضع ولا بد من التأكد أن السيدات فى سن الإنجاب من 25 إلى 45 سنة تأخذ وسيلتين لمنع الحمل.

وبالنسبة لسوفالدى فالصداع خفيف مع أرق أحيانا بالليل وآلام فى المفاصل والعظم ونفس الأعراض الجانبية بالنسبة للأوليسيو إضافة إلى حساسية الضوء وتحدث بنسبة 10% خاصة أننا بلاد مشمسة فمن الممكن حدوث حساسية للضوء التى تتدرج من احمرار الجلد إلى التهاب جلدى حاد إلى فقاقيع جلدية تستدعى دخول المستشفى فلضمان عدم حدوث هذه الأعراض وإذا كان لابد من التعرض لأشعة الشمس فلابد من استخدام الواقيات مثل كريمات سن بوك واستخدام نظارات شمسية كبيرة الحجم وارتداء ملابس خفيفة عاكسة لأشعة الشمس ونفس الأعراض بالنسبة لداكنلزا من تعثر فى النشاط وآلام العضلات وكل هذه الأعراض مقدور عليها فيما عدا إنترفيرون فإننا نلجا إلى إيقاف العلاج نتيجة درجة الاكتئاب الزائدة أو العصبية.

■ أشرت سابقا عن خطورة ما تم تناوله طيلة الشهور السابقة للتركيب الثنائى “سوفالدى مع ريبافيرين“ وما أقدمت عليه وزارة الصحة من خطوة خاطئة.. حدثنا عن ذلك؟

- قالوا سابقا إن المرضى غير المناسب لهم الإنترفيرون من الممكن أن يتناولوا سوفالدى مع ريبافيرين لمدة ستة أشهر معتمدين على توصية الجمعية الأمريكية للأمراض المعدية والجمعية الأوروبية لدراسة أمراض الكبد والتوصية تقول “أن من لم يناسبهم إنترفيرون بالنسبة للنوع الجين الرابع من الممكن أن يستخدموا سوفالدى مع ريبافيرين لمدة ستة أشهر وهذه الفقرة أخذت توصية “تو بى“ مما يعنى توصية ضعيفة تحتاج إلى كثير من التجارب الإكلينيكية فهم اعتمدوا على تجربة أمريكية على ستين مريضا مصريا وفى مصر عملنا تجارب على 100 مريض بإجمالى 160 مريضا مما يعد عددا قليلا لا يصلح أن نقرر عليه ولكن حتى لا يقلق من تم اخذ جرعة الثنائى مع ريبافيرين فعليهم أن يكملوا فترةالعلاج وندعو الله أن يستجيبوا لكن الذين لم يدخلوا بعد فنطالب وزارة الصحة بتغيير البروتوكول العلاجى فورا بالنسبة للمرضى الذين لا يناسبهم إنترفيرون من العلاج الثنائى “سوفالدى+ ريبافيرين“ إلى “سوفالدى+ أوليسيو“ وذلك حتى نزول الهارفونى وتوفره فى السوق المصرى.

■ إذا كان هناك خلل بالعلاج الثنائى “سوفالدى+ ريفافيرن“ فما بال الحديث الدائم عن نسب الشفاء التى وصلت لـ90% وفقا لتصريحات سابقة لوزارة الصحة؟

- الحديث عن نسبة شفاء 90% كانت للعلاج الثلاثى وليس الثنائى فالعلاج الثنائى يستمر لمدة ستة أشهر وبالتالى لدينا ثلاثة شهور باقية حتى نستطيع تقييمه فأول مريض دخل بعلاج سوفالدى كان بتاريخ 16/10/2014 فى احتفال بوزارة الصحة وبالتالى أول ثلاثة شهور خلصوا فى يناير بالنسبة للعلاج الثلاثى الذى يستغرق ثلاثة شهور نضيف عليهم ثلاثة شهور من بعد التوقف عن العلاج حتى يتم تقييم الحالة فيتم التقييم فى 16 إبريل وبالتالى فالنتائج الحالية للعلاج الثلاثى أما العلاج الثنائى فمن 16/10/2014 لأول مريض يستمر حتى 16/4/2015 كفترة علاج انقطعت لمدة ستة أشهر ونضيف عليها بعد التوقف عن العلاج ثلاثة شهور حتى نعمل “بى سى آر“ مما يعنى التقييم فى 16/7 القادم فلا يمكن التقييم إلا فى 16/7.

■ كيف ترى فكرة طرح كل هذه العقاقير فى الصيدليات؟

- نعتقد أن طرح كل هذه العقاقير فى الصيدليات لصالح المريض لأننا فى النهاية نفصل العلاج حسب تحاليل المريض وظروفه لكن نطالب الدولة وطالبنا الادارة المركزية للصيدلة كما طالبنا اللجنة القومية للفيروسات الكبدية بعدم وجود فارق سعرى كبير جدا بين سعر الدواء فى المراكز التابعة للجنة القومية وسعر التدأول الحر فى الصيدليات فعلى سبيل المثال سوفالدى موجود حاليا فى المراكز التابعة للجنة القومية لأى مريض سجل وأخذ دوره بمبلغ 2400 جنيه للعلبة ونفس العلبة فى الصيدليات بمبلغ 14940 جنيها لسوفالدى الأجنبى ما يعد سبعة أضعاف وهذا ضد الدستور المصرى فى عدم التمييز فى المادة التاسعة والمادة 53 وقد نبهت لهذه النقطة وبعمل محاولات جادة مع منظمات المجتمع المدنى لوقف هذا العبث الموجود فمن الممكن القبول ففارق سعرى شرط ألا يزيد على 20% أو 30% أما سبعة أضعاف فهذه سياسة خاطئة.

■ هل نحمل الصيدلانى هذا الفارق الشاسع أم من؟

- بالطبع لا نحمل الصيدلانى هذا الفارق وإنما ذلك نتيجة الاتفاق الذى تم مع الشركة المنتجة مما يضطرنا لوجوب إعادة المفاوضات مع الشركات عابرة القارات الأجنبية المنتجة لمثل هذه العقاقير وأن تشمل لجنة المفاوضات خبراء أدوية وليس فقط أساتذة كبد كما هو موجود حاليا لديهم دراية بالقوانين الصيدلة المصرية وأن تشمل اللجنة حقوقيين مندوبين عن الشعب المصرى وبالتالى فإنى أطالب بإعادة النظر فى فارق السعر الكبير.

■ هل هناك احكام حقيقى على نوعية العقار الموجو بالصيدلية فى ظل وجود أدوية مهربة أو غيره من تلاعب بعض معدومى الضمير؟

- أعتقد أن هناك احكاما فى هذه الجزئية لأنه هناك ادارة التفتيش الصيدلى تمر على الصيدليات وإنا كنا نطالب بزيادة أفراد التفتيش الصيدلى لأن عددهم 1500 صيدلى المفروض أن يفتشوا على 63000 صيدلية فى مصر إضافة إلى أربع آلاف مصنع أدوية ما يعد قليلا جدا بالنسبة للمهام الملقاه على عاتقهم إضافة إلى زيادة الحافز المادى لهم وزيادة الحماية لهم فلو تم التفتيش على أى دواء ووجود أنه بدون رقم التشغيلة التابع لإدارة الصيدلة التابعة لوزارة الصحة المصرية سيقع الصيدلانى تحت طائلة القانون ويحاسب عليها.

■ من هم المحرومون من علاج فيرس سى؟ وما الحل بالنسبة إليهم؟

- المرضى الذين يعانون من التليف الكبدى غير المتكافئ والذى لديهم استسقاء أو دوالى فى المرىء أو ارتفاع فى ضغط الدورة البابية أو أورام فى الكبد أو اعتلال دماغى أو فشل كلوى نتيجة الفشل الكبدى وهذه تعد علامات التليف الكبدى غير المتكافئ التى تمنع العلاج باستخدام أدوية فيرس سى ما عدا الهارفونى لكن بشرط أن يتم العلاج فى مراكز كبد متخصصة وتحت العناية المستمرة وطبعا أفضل شىء بالنسبة لهم زراعة الكبد.

■ هل هناك أمراض مثل السكر أو الضغط أو غيره من الأمراض تتعارض مع أدوية الكبد؟

- كل هذه الأدوية الجديدة على سبيل المثال سوفالدى يمكن استخدامه مع مرضى الفشل الكلوى والغسيل الكلوى والتليف الكبدى غير المتكافئ كذلك يمنع استخدامه نهائيا مع من لديهم أورام سابقة ويمنع مع بعض الأدوية مثل أدوية الصرع وبعض المضادات الحيوية وبعض أدوية نقص المناعة المكتسبة فهناك محاذير لعدم استخدام سوفالدى مع من يتعاطون مثل هذه الأدوية ومن أسبوعين كان هناك تحذير من منظمة “إف دى ا“ منظمة الأغذية والدواء الأمريكية وأنه لازم يكتب هذا التحذير فى كل سوفالدى أن يمنع مع من يستخدمون إحدى دواء تنظيم القلب فمن يحدد ذلك الطبيب المعالج إضافة طبعا إلى الحوامل والمرضعات.

■ إلى أى مدى وصلت عمليات زراعة الكبد فى مصر؟

- وصلت زراعة الكبد فى مصر إلى مستوى متقدم جدا إلا أنها مازالت مشروطة بمتبرع حى رغم إقرار القانون فى مجلس شعب 2010 بالنسبة لزراعة الكبد للمتوفى حديثا واللوائح التنفيذية تم وضعها بعد هذا التاريخ الا أن الوضع السياسى فى البلد لم يوفر على أرض الواقع التحقيق الفعلى لأنه لابد من توفير شبكة عنكبوتية وقائمة انتظار إضافة إلى الإسعاف الطائر وفريق العمل الذى يقوم باستخلاص العضو المطلوب زراعته فى مكان الحادث ونقله وفقا لتوجهات الشبكة العنكبوتية وتطابق الأنسجة أما الزراعة بالنسبة للشخص الحى فالنتائج ممتازة جدا

■ ألا يوجد خطورة على المتبرع؟

- أى عملية جراحية بها نسبة خطورة حتى لو عملية لوز فمن الممكن حدوث بعض المضاعفات ولكن فى حدود الآمنة فلابد التأكد مسبقا من المتبرع سليم جدا وأن السن أقل من 50 سنة وأن يكون قريبا حتى الدرجة الثانية منعا للتجارة بالأعضاء والدولة بتساهم من خمسين إلى خمسة وسبعين ألف جنيه إضافة إلى بعض الجمعيات وأن كانت التكلفة الإجمالية فى الأماكن الحكومية تصل إلى 200 ألف جنيه إلا أن المراكز الخاصة تصل إلى 400 ألف جنيه.

■ هل هناك حالات لا تفيد فيها زراعة الكبد؟

- إذا كانت هناك جلطات فى الوريد البابى أو انتشار أورام خارج الكبد أو إذا حدث جلطة فى الوريد الأجوف السفلى.

■ كيف أعرف مبكرا بأنى مصاب فيرس سى؟

- لو إذا تم إجراء عملية سابقة ونقل دم سابق أو مولود فى قرية وكانت لدى بلهارسيا واخذت حقنة زمان أو دكاترة اسنان أو حلاقة ذقن وحدث بعدها إجهاد شديد جدا أو تغير فى لون البول أو صفرة فى العين أو شحوب فى الوجه أو ألم فى البطن فى الجزء العلوى فيتم اللجوء الفورى للطبيب وفى الحالة الشك يجب عمل التحاليل لوظائف الكبد فإذا كانت مختلة يتم عمل فيروسات كبدية سى وبى وإن كنا نطالب بمسح صحى حيث ننزل على القرى والمدن بشكل منظم ليشمل كل الدولة وطبعا هتتكلف مبالغ كبيرة لكن ستضع رؤية حقيقة عن حجم المشكلة فى مصر فمنظمة الصحة العالمية قالت أن 22% من الشعب المصرى يعانى من فيرس سى مما يعنى 19 مليون مواطن مصاب ودراستنا مطلعة 14.7% مصاب فالأرقام متفاوتة ما يعنى المسح الصحى الشامل مطلب أساسى وعملى لوضع صورة صحيحة لمرض فيرس سى فى مصر.

■ متى نقول أن مصر خالية من فيرس سى؟

- أعتقد بعد عشر سنوات وليس خمسا كما قال وزير الصحة فالتوقع من 2025 إلى 2030 وطبعا من خلال اتخاذ استراتيجية جديدة لمكافحة العدوى غير المطبقة حاليا بفكر جديد ودخول منظمات المجتمع المدنى فى هذا المجال بمشاركة مجتمعية كاملة للتوعية الصحية بمخاطر وطرق العدوى بالأدوية الجدية فجناح الصحة والوقاية والعلاج فالوقاية دائما خير من العلاج

■ من خلال المتابعة للعادات الصحية للمواطن المصرى ماذا تراه خطأ يجب التوقف عنه لأنه يعمل على انتشار الفيرس؟

كل العادات الصحية خاطئة مثل أماكن الحلاقة والبادى كير والمانى كير والختان الجماعى والوشم والتاتو وزيادة عدد المتعاطين للمخدرات عن طريق الوريد فلابد أن نواجه الأمر بحزم وليس إجراء أمنيا فقط وأن تكون هناك مناقشة مجتمعية وأن يكون هناك حل لمشكلة البطالة فلو تحسن الوضع الاقتصادى سيكون هناك تحسن للوضع الصحى وحل للكثير من المشكلات.

■ ما علاقة الوضع الاقتصادى بانتشار مرض مثل فيرس سى؟

- بالطبع هناك علاقة لأن الوضع الاقتصادى المتدنى يجبرك أن تذهب لأى مجمع خيرى لخلع الأسنان والضرس بـ5جنيهات فلا تعقيم ولا أجهزة متعددة لضمان عدم نقل أى مرض وبالتالى نطالب بتوفير السرنجات ذاتية التدمير للاستخدام مرة واحدة وتوفير الشفرات المجانية للحلاقين ووضع لوجو بان هذا الحلاق آمن وأن يطبق كل هذا إضافة إلى العديد من الأفكار الجديدة التى سيتم الإعلان عنها قريبا كمنظمات مجتمع مدنى

■ ماذا عن العادات الغذائية ومشكلة الكبد؟

- الكبد بمثابة الفلتر لجسم الإنسان فلو الأكل به كمية كبيرة من الدهون سيؤثر على الكبد فالعالم كله حاليا مركز على تدهن الكبد حيث يعتبر التدهن هو المشكلة الكبرى التى ستواجه العالم بعد فيرس سى ومتوقعين خلال سنة 2020 فى أمريكا أن يكون السبب الأول لعملية زرع الكبد هو التدهن الكبد الالتهابى ومصر حاليا بالنسبة للسمنة للسيدات فوق الأربعين وصلت لأعلى الدرجات على مستوى العالم فمصر كانت رقم واحد لفيرس سى وستكون للأسف رقم واحد بالنسبة للسمنة وأضرارها خاصة بالنسبة للسيدات فالهم القادم بعد فيرس سى والتى لابد من مواجهته من اللحظة الآنية وضع التوعية الصحية بالنسبة للأكل الآمن والسمنة ومخاطر السمنة المفرطة خصوصا بالنسبة للأطفال من الآن فلابد من العادت الصحية السليمة فلابد من التوازن الصحى للأكل فنسبة الكربوهيدرات 55% والبروتين 15% والدهون 35% ولابد من الأملاح المعدنية والفيتامين الموجودة فى السلطات والفاكهة والبعد عن الوجبات السريعة لاحتوائها على المزيد من الدهون وعدم إضافة مكسبات الطعم بشكل ممكن يؤثر على الكبد خاصة أن مشكلة سرطان الكبد فى ازدياد.

■ كيف ترى فوضى الإعلانات الطبية؟

- كنا فى المجلس القومى لحقوق الإنسان خلال ندوة موسعة خاصة بهذا الموضوع وكان معنا مسئولون عن هيئة الاستثمار ووزارة الصحة وحماية المستهلك ورئيس جهاز حماية المستهلك وتم التوصية تم عمل جهاز رصد تابع لحماية المستهلك لرصد جميع الإعلانات على جميع القنوات التى تبث من داخل مصر أو خارجها على مدار 24 ساعة على ألا يتم بث إعلان فى مصر إلا بعد أخذ موافقة صريحة من الإدارة المركزية للصيدلة لأن معظم الإعلانات مغشوشة ووهمية ولها تأثير سيئ على الصحة.